Al SUAP del Comune di

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Indirizzo 
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PEC / Posta elettronica 
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Compilato a cura del SUAP:

Pratica 			____________________________
 
del 			____________________________

Protocollo 		____________________________

SCIA UNICA:
[_] 	SCIA Apertura + altre segnalazioni
SCIA CONDIZIONATA:
[_] 	SCIA UNICA + altre istanze per acquisire atti d’assenso	

SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ 
PER L’ESERCIZIO DELL’ATTIVITÀ DI AUTORIMESSA

(Sez. I, Tabella A, D.Lgs. n. 222/2016)
 

Le sezioni e le informazioni che possono variare sulla base delle diverse disposizioni regionali sono contrassegnate con un asterisco (*).
SCHEDA ANAGRAFICA
1 - DATI DEL DICHIARANTE	

Cognome ____________________________________ Nome ____________________________________ codice fiscale ______________________________________________________________ sesso _____ nato/a a __________________________________ Prov. _______ Stato ____________________________ il _____________________ cittadinanza _____________________________________________________ estremi del documento di soggiorno _______________________________________ (se cittadino non UE) rilasciato da _____________________________________________________ il _____________________ scadenza _____________________
residente in ________________________________ Prov. ______ Stato ____________________________ indirizzo _________________________________________________ n. _______ C.A.P. ______________ PEC / posta elettronica ____________________________ Telefono fisso / cellulare ___________________ in qualità di	[_] Titolare   [_] Legale rappresentante	  [_] Altro _________________________________	

2 - DATI DELLA DITTA/SOCIETA’/IMPRESA	
Denominazione (nome della ditta o azienda o ragione sociale)
_______________________________________________________________________________________
Forma giuridica _________________________________________________________________________ codice fiscale / p. IVA ____________________________________________________________________
Informazione indispensabile all’accesso alle banche dati
[_] 	iscritta alla Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) di ___________________________________________ prov. _______ n. REA _____________________
[_] 	non ancora iscritta 1
[_] 	non necessita di iscrizione al R.I. della C.C.I.A.A.
con sede legale in:
Comune __________________________________ Prov. _______ Stato ____________________________ indirizzo _________________________________________________ n. _______ C.A.P. ______________ Telefono fisso / cell. ______________________________ fax _________________________________ PEC __________________________________________________________________________________
Altro domicilio elettronico per invio delle comunicazioni inerenti la pratica ________________________ _______________________________________________________________________________________	

3 - DATI DEL PROCURATORE/DELEGATO
(compilare in caso di conferimento di procura)	
Cognome ____________________________________ Nome ____________________________________ codice fiscale _______________________________________
nato/a a __________________________________ Prov. _______ Stato ____________________________ il _____________________
residente in ________________________________ Prov. _______ Stato ___________________________ indirizzo _________________________________________________ n. _______ C.A.P. ______________ PEC / posta elettronica ____________________________ Telefono fisso / cellulare ___________________
in qualità di
[_] Procuratore/delegato
[_] Agenzia per le imprese	denominazione ________________________________________________	

4 - DATI DELL’ATTIVITA’/INTERVENTO	

Differenziato per tipologia di procedimento (vd. Esempio esercizio di vicinato).

1   Si ricorda che l’iscrizione alla Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) va effettuata entro 30 giorni dall’avvio.

INDIRIZZO DELL’ATTIVITA’
Compilare se diverso da quello della ditta/società/impresa	

Via/Piazza ___________________________________________________________________ n.________ Comune _____________________________________________ Prov._______ C.A.P.________________ Stato______________________ Telefono fisso / cell.____________________ fax ____________________

DATI CATASTALI (*)	

Foglio n._______________ map._______________ (se presenti) sub.____________ sez.____________
Catasto:  [_] fabbricati

APERTURA	

- Dati sull’attività:

Il/la sottoscritto/a SEGNALA l’avvio dell’attività di 1:

[_] autorimessa senza lavaggio auto
[_] autorimessa con lavaggio auto e scarico acque
•	altro (*) _____________________________________________________________________________		          
Superficie complessiva coperta mq.____________

DICHIARAZIONI SUL POSSESSO DEI REQUISITI	

Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (articoli 75 e 76 del DPR n. 445/2000, art.19, comma 6, della legge n. 241/1990 e Codice penale) sotto la propria responsabilità

dichiara:

•	di non trovarsi nelle condizioni previste dalla legge (art. 11 del TULPS, Regio Decreto 18/06/1931, n. 773);
•	che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159, “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”).

Quali sono le cause di divieto, decadenza o sospensione previste dalla legge (D.Lgs. n. 159/2011)?

- 	provvedimenti definitivi di applicazione delle misure di prevenzione personale (sorveglianza speciale di pubblica sicurezza oppure obbligo di soggiorno nel comune di residenza o di dimora abituale - art. 5 del D.Lgs. 159/2011);
- 	condanne con sentenza definitiva o confermata in appello per uno dei delitti consumati o tentati elencati nell’art. 51, comma 3-bis, del Codice di procedura penale (per esempio, associazione di tipo mafioso o associazione finalizzata al traffico di stupefacenti, ecc.).

ALTRE DICHIARAZIONI	

Il/la sottoscritto/a dichiara:
•	che la superficie complessiva coperta è:
[_] non superiore a 300 m2
[_] oltre 300 m2 e fino a 1.000 m2
[_] oltre 1.000m2 e fino a 3.000 m2
[_] superiore a 3.000 m2

Il/la sottoscritto/a dichiara, in relazione ai locali di attività, di aver rispettato:
•	i regolamenti locali di polizia urbana e i regolamenti di igiene e sanità, i regolamenti edilizi e le norme urbanistiche, nonché quelle relative alle destinazioni d’uso
•	le norme sulla sicurezza sui luoghi di lavoro previste dal D.Lgs. n. 81/2008
•	altro (*) _______________________________________________________________________________ (Ulteriori dichiarazioni espressamente previste dalla normativa regionale)

Il/la sottoscritto/a dichiara, inoltre:
•	di impegnarsi a rispettare le norme sugli obblighi di annotazione su apposita ricevuta, valida anche ai fini tributari, delle date di ingresso e di uscita, marca, modello, colore e targa di ciascun veicolo (Dall’annotazione dei dati sono esonerati tutti i veicoli ricoverati occasionalmente nel limite massimo di due giorni e i veicoli ricoverati con contratto di custodia)
•	di impegnarsi a comunicare ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato (*)

[_] SCIA UNICA (SCIA + altre segnalazioni, comunicazioni e notifiche):

Il/la sottoscritto/a presenta le segnalazioni e/o comunicazioni indicate nel quadro riepilogativo allegato.

[_] SCIA CONDIZIONATA (SCIA o SCIA unica + richiesta di autorizzazione):

Il/la sottoscritto/a presenta richiesta di acquisizione, da parte dell’Amministrazione, delle autorizzazioni indicate nel quadro riepilogativo allegato.

Il/la sottoscritto/a è consapevole di non poter iniziare l’attività fino al rilascio dei relativi atti di assenso, che verrà comunicato dallo Sportello Unico.

Nota bene: Per le attività da svolgere su suolo pubblico, è necessario avere la relativa concessione.

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR n. 445/2000).

Data ______________________                        Firma ____________________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY
(Art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 e art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 del 27/04/2016)
Il Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. Il trattamento dei dati è necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento. Pertanto i dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici. 
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 “Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi” ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”.
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso e di rettifica dei dati personali, nonché ha il diritto di presentare reclamo a un’autorità di controllo come previsto dall’art. 15 del Reg. UE n. 2016/679. Ha inoltre il diritto alla portabilità dei dati, alla cancellazione dei dati e alla limitazione al loro trattamento nei casi previsti dal Regolamento. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP. 
Periodo di conservazione. I dati personali saranno conservati, in conformità a quanto previsto dalla vigente normativa, per un periodo di tempo non superiore a quello necessario al conseguimento delle finalità per le quali essi sono raccolti e trattati.
Titolare del trattamento. SUAP di __________________________________________________________________.

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data ______________________                        	         Firma ____________________________________________ 

Quadro riepilogativo della documentazione allegata

SCIA UNICA

ALTRE DOCUMENTAZIONI, SEGNALAZIONI O COMUNICAZIONI PRESENTATE IN ALLEGATO ALLA SCIA	

Allegato	Denominazione	Casi in cui è previsto	
[_]	Procura/delega	Nel caso di procura/delega a presentare la segnalazione	
[_]	Copia del documento di identità del/i titolare/i	Nel caso in cui la segnalazione non sia sottoscritta in forma digitale e in assenza di procura	
[_]	Dichiarazioni sul possesso dei requisiti da parte degli altri soci (Allegato A) + copia del documento di identità	Sempre, in presenza di soggetti 
(es. soci) diversi dal dichiarante	
[_]	SCIA per impegno di esercizio	In caso di attività che preveda insegna esterna (dove è prevista la SCIA)	
[_]	SCIA prevenzione incendi	Nel caso di autorimesse con superficie complessiva coperta superiore a 300 m2	
[_]	Comunicazione di impatto acustico	Nei casi in cui la comunicazione di impatto acustico non confluisce nell’AUA	

[_] SCIA CONDIZIONATA

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONI PRESENTATA CONTESTUALMENTE ALLA SCIA UNICA	

Allegato	Denominazione	Casi in cui è previsto	
[_]	Documentazione per la richiesta dell’autorizzazione per insegna di esercizio	Nel caso di attività che preveda insegna esterna (dove è prevista la domanda di autorizzazione)	
[_]	Documentazione per la richiesta di AUA	Nel caso di autorimessa con lavaggio auto e scarico acque	
[_]	Documentazione per la richiesta di autorizzazione in deroga (*)	Nel caso di attività ubicata in locali sotterranei o semisotterranei che non dia luogo a emissioni di agenti nocivi	

ALTRI ALLEGATI (attestazioni relative al versamento di oneri, diritti etc. e dell’imposta di bollo)	

Allegato	Denominazione	Casi in cui è previsto	
[_]	Attestazione del versamento di oneri, di diritti, ecc. (*)	Nella misura e con le modalità indicate sul sito dell’amministrazione	
[_]	- Attestazione del versamento dell’imposta di bollo: estremi del codice identificativo della marca da bollo, che deve essere annullata e conservata dall’interessato;

ovvero

- Assolvimento dell’imposta di bollo con le altre modalità previste, anche in modalità virtuale o tramite @bollo		Obbligatoria in caso di presentazione di un’istanza contestuale alla SCIA
(SCIA condizionata)	

ALLEGATO A

DICHIARAZIONE SUL POSSESSO DEI REQUISITI DA PARTE DEGLI ALTRI SOCI

Cognome _____________________________________ Nome ____________________________________ C.F._______________________________________
Data di nascita __________________________________ Cittadinanza 	____________________________ Sesso:  M [_]  F [_]
Luogo di nascita: Stato __________________ Provincia _______Comune ___________________________ Residenza: Provincia _____________________ Comune _________________________________________ Via, Piazza, ecc. __________________________________________ N. ________ C.A.P. ______________	
Il sottoscritto/a, in qualità di
SOCIO/A della
[_] Società ______________________________________________________________________________
Consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 75 e 76 del DPR n. 445/2000 e art. 19, comma 6, della legge n. 241/1990), sotto la propria responsabilità,

dichiara

•	di non trovarsi nelle condizioni previste dalla legge (art.11 del TULPS Regio Decreto 18/06/1931, n.773);
•	che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159, “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”).

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR n. 445/2000).

Data ______________________                        Firma ____________________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY
(Art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 e art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 del 27/04/2016)
Il Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. Il trattamento dei dati è necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento. Pertanto i dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici. 
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 “Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi” ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”.
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso e di rettifica dei dati personali, nonché ha il diritto di presentare reclamo a un’autorità di controllo come previsto dall’art. 15 del Reg. UE n. 2016/679. Ha inoltre il diritto alla portabilità dei dati, alla cancellazione dei dati e alla limitazione al loro trattamento nei casi previsti dal Regolamento. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP. 
Periodo di conservazione. I dati personali saranno conservati, in conformità a quanto previsto dalla vigente normativa, per un periodo di tempo non superiore a quello necessario al conseguimento delle finalità per le quali essi sono raccolti e trattati.
Titolare del trattamento. SUAP di __________________________________________________________________.

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data ______________________                        	         Firma ____________________________________________ 	 
1 	Come previsto dall’art. 1 del D.P.R. n. 480 del 2001 e dalle disposizioni regionali di settore.